[별지 제1호서식]
시험·검사신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간	18일
신 청 인	업체명	허가(신고)번호
전화번호	사무실
휴대폰
소재지
성명(대표자)	생년월일(법인등록번호)
축 산 물 종 류	[ ]식육 [ ]포장육 [ ]원유 [∨]식용란 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품
구 분	[∨]국내산축산물 [ ]수출축산물 [ ]수입축산물
검사목적
신청내용	제품명	제품유형	제조일자 (유통기한)	시 료 채취량	검사항목 및 수수료
검사항목	수량	단가	금 액
개체식별 번호
「전라남도 동물위생시험소 축산물 검사에 관한 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 시험·검사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
전라남도 동물위생시험소장 귀하
첨부서류	품목제조보고(신고)서 사본	수 수 료
작성방법	허가(신고)번호는「축산물 위생관리법 시행령」 제21조에 해당하는 영업에 한하여 기록한다.	「전라남도 동물위생시험소 축산물 검사에 관한 조례」로 정한 수수료
처 리 절 차
신청서		▶	접 수		▶	검 토		▶	분석․검사		▶	결 재		▶	시험·검사성적서 통 보
신청인			검사기관			검사기관			검사기관			검사기관			신청인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]